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*代金引換による別途手数料がかかります。
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2 おくすりウォレット3800円(税別)
3 おくすりハウス2週間1日4回用 3500円(税別)
4 おくすりハウスWプラス1週間1日3回用 2000円(税別)
5 おくすりハウスWプラス1週間1日4回用 2550円(税別)
6 おくすりハウスWプラス2週間1日4回用 3700円(税別)
7 ピルポケット(商品名は通信欄へ)
8 【通信欄】ピルポケットご注文の場合は商品名を・その他商品を6個以上ご希望の場合は数量をこちらへ

9 お届け希望日時等、ご希望がございましたらこちらへご記入ください。

10 お支払方法は代金引換のみとさせていただいておりますので、別途代引手数料がかかります。
お支払方法について了承
11 【アンケートにご協力ください】ご使用の血糖測定器(メーカー名・型番)は何ですか? *おくすりウォレットご購入のお客様のみ